Разрешите вас перебить
В 2018 г. смертность от туберкулёза в России составила 5, 5 случая на 100 тыс. населения. А в 2005 г. было 25 случаев. В 71 регионе добились положительной динамики в борьбе с инфекцией. Это значит, что в Архангельской области смертность снизилась вдвое, в Карелии — на 48%. В Белгородской и Рязанской областях умер 1 человек на 100 тыс. населения. Это, конечно, меньше, чем во Франции или Дании (0, 4 случая), но лучше Сербии и Румынии (2, 4 случая). По словам замминистра здравоохранения РФ Татьяны Яковлевой, темпы снижения заболеваемости в России составляют 14, 3%, а общемировые — 3%.
Однако по российским регионам статистика заболеваемости отличается в 30 раз. Среди лидеров — Иркутская и Курганская области, Тыва и Чукотка. В разы отличаются показатели соседних Татарстана и Ульяновской области, Костромы и Вологды. Недоверие к благостной статистике рождают и регулярные сообщения пациентских организаций о перебоях с поставками лекарств и снижении финансирования. А как может улучшаться ситуация в регионах, если людям не достать лекарств?
Общественное движение «Пациентский контроль» к Всемирному дню борьбы с туберкулёзом напомнило, что по российским законам препараты для лечения заболевания предоставляются всем нуждающимся бесплатно. Тем не менее движение изучило более сотни жалоб за последние три года, в марте 2019-го отмечен их новый всплеск. Цитируются конкретные обращения. «В Кемеровской инфекционной больнице отсутствует препарат «сиртуро», говорят, что он будет не раньше чем через полгода», — говорится в одном из сообщений. «Нет препаратов, нечем лечить», — доносится из Благовещенска. «Говорят, что во всём Приморском крае нет «рифампицина». «В диспансере сказали, что нет препарата и неизвестно когда будет, — рассказал пациент из Санкт-Петербурга. — На просьбу выписать рецепт сказали, что не могут этого сделать, потому что программа не даст его напечатать из-за того, что его нет в аптеке».
В «Пациентском контроле» отмечают, что видят лишь верхушку айсберга, а главная причина перебоев — в бедности регионов. Ведь федеральный центр спихнул было на тощие провинциальные бюджеты и эту затратную обязанность — обеспечивать больных туберкулёзом препаратами. А это индивидуальные схемы для каждого пациента, по 4–6 препаратов одновременно. Выходит от 1 до 5 млн рублей в год на человека. В 2017 г. Минздрав спохватился и вернул централизованные закупки противотуберкулёзных и антибактериальных препаратов, но закупается всё равно недостаточно, а регионам таки есть куда потратить деньги.
Проблема в том, что стоит нарушить режим лечения, как вирус становится невосприимчив к препаратам, которые требуется менять, а сроки лечения требуется продлевать. Как раз в похожей ситуации мы получили резкий скачок заболеваемости туберкулёзом в постсоветские годы.
Палочка-убивалочка
Как рассказывали «АН», в советские годы заболеваемость в европейской части Союза составляла 34 случая на 100 тыс. человек (сегодня — 44 случая). Это значительно больше, чем в Германии, США или Израиле, где нормой считается 5 случаев, но всё же цветочки по сравнению с обвальным ростом в постсоветские годы. Нет других примеров, чтобы в конце XX века в Европе фиксировался скачок в 3 раза, казалось бы, давно побеждённой болезни — до 90–100 случаев на 100 тыс. человек.
За год в России ставилось до 120 тысяч новых диагнозов. Высокой оказалась и доля туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью и хроническими формами болезни.
Причины? Рост числа заключённых, появление прослойки бездомных, наркомания и просто обнищание населения в 1990-е, стеснённость жилищных условий людей. Пол Фармер, глава «Партнёров во имя здоровья», так описывает свои впечатления от посещения российских тюрем в конце 1990-х: «Эпидемия в сибирских тюрьмах оказалась хуже всего, что мне довелось повидать в Перу, а в некоторых аспектах даже хуже всего, с чем я сталкивался в Гаити». А ведь один больной с активной формой туберкулёза способен за год передать инфекцию 10–15 окружающим. Лечиться долго — до 6 месяцев.
Власть хватилась только в 2005–2006 гг., когда в Россию пришли крупнейшие международные фонды-доноры, а из федерального бюджета на борьбу с туберкулёзом стали выделять значительные средства. К 2014 г. удалось сбить заболеваемость на треть — до 60 случаев на 100 тыс. населения. Но с начала 2016 г. картина выздоровления снова «посыпалась».
Туберкулёз, как известно, идёт рука об руку с ВИЧ-инфекцией. И хотя в июле 2016 г. ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ, российским регионам до 30% сократили финансирование препаратов для ВИЧ‑положительных. К тому же пресловутая «оптимизация» десятками укатывает провинциальные больницы и туберкулёзные диспансеры, ослабевает контроль за развитием болезни на местах. И снижение показателей, которым так гордятся чиновники Минздрава, может оказаться очередной утратой контроля за их реальным ростом.
2016 г. был пиком бюджетной экономии и «оптимизации» медицины — урезали даже расходы на питание детей в интернатах. Тем не менее Федеральная служба исполнения наказаний (ФСИН) отчиталась о сокращении смертности заключённых от туберкулёза вдвое за неполный год.
В Ржеве (Тверская область) закрыли противотуберкулёзный диспансер под предлогом отсутствия в нём… пожарных гидрантов. Диспансер обслуживал западную часть области: Ржевский, Андреапольский, Старицкий, Зубцовский, Оленинский, Нелидовский, Западнодвинский, Торопецкий, Селижаровский, Бельский районы. В подразделении было всего 40 круглосуточных коек и 15 коек дневного пребывания, которые никогда не пустовали, а число заболевших было меньше среднероссийского показателя: 25 случаев на 100 тыс. человек.
Главврач диспансера Владислав Боборыкин объяснял, что туберкулёз — болезнь инфекционно-социальная. Пациентов на лечение приходится уговаривать, принудительно положить никого нельзя. Однако 80% поступивших через некоторое время самовольно покидают больницу или выдворяются из неё за хулиганские действия или распитие спиртных напитков. Теперь власти предполагают, что эти пациенты будут ездить в областной диспансер в Твери за 125 км, чтобы сделать флюорографию и сдать анализы. Реально ли это? Вряд ли. Куда вероятнее, что больной на болезнь «забьёт» и за год заразит ещё 10–15 человек.
Главный внештатный фтизиатр Минздрава Ирина Васильева отмечает и такой момент: до 70% россиян могут быть заражены туберкулёзом в виде латентной инфекции, но болезнь проявляется только у одного из 10 заразившихся: «Это происходит потому, что наша иммунная система может бороться с инфекцией. Срыв иммунной системы может быть вызван стрессом, плохими условиями работы, алкоголизмом».
Другими словами, болезнь скорее разовьётся у человека, попавшего в неблагополучную ситуацию, чем у довольного жизнью бюргера. Но Россия и здесь рвёт шаблоны: ситуация с туберкулёзом непрерывно ухудшается на фоне погружения в кризис, снижения реальных доходов населения, роста безработицы, налогов и штрафов, снижения доступности медпомощи. Вероятно, по той же причине придворная социология отмечает резкий рост числа счастливых россиян и их доверия к власти. Хотя ваши собственные глаза и уши сигналят, что это не так.
«Аргументы Недели», Юрий Антонов
