— Виктория Алексеевна, что к вам приводит людей, у которых нет онкологического диагноза? Не на «всякий случай» же они идут к генетику?
— Еще не так давно у нас принято было считать, что к практикующему врачу-генетику идут только беременные женщины или мамы с детьми, которые родились с наследственными болезнями, пороками развития, умственной отсталостью.
Сегодня к генетику идут и люди, у которых есть онко-настороженность. Чаще всего она не формируется на ровном месте. Существует большая группа заболеваний с онко-предрасположенностями, которые проявляются уже во взрослом возрасте — это так называемые наследственные заболевания с поздней манифестацией. Они и наследуются по классическим менделевским законам. Ими и занимается врач-генетик, проводя медико-генетическое консультирование.
— Генетическая предрасположенность существует, когда кто-то уже имел определенный диагноз или синдром в семье, правильно?
— Да, конечно. Но часто бывает так. Приходит пациент и рассказывает: «Ой, в моей семье все умерли от рака!» Начинаешь выяснять — а это не совсем так: кто-то из родственников был со стороны мужа, кто-то — чуть ли не сосед этажом выше. То есть при подробном расспросе можно сделать вывод, что онко-предрасположенности в данном случае нет. А человек годами живет в страхе в ожидании болезни.
Чтобы оценить и развеять страхи пациента, у которого есть онко-настороженность, врач-генетик должен составить родословную и провести стратификацию рисков. Прежде всего в группу риска попадают люди, выполняющие критерии отягощенности: если в их семье случилось онкозаболевание до 50 лет, наличие опухоли в разных органах – например, рак молочной железы и рак яичников.
Также онкологически отягощенный семейный анамнез – это наличие более двух родственников первой, второй или первой и второй степени родства с одинаковым онкозаболеванием, или какие-то редкие формы рака. Таким пациентам доктор назначит профилактические, скрининговые и генетические исследования.
— А если исследование покажет, что человеку есть чего опасаться в плане онкологии — что дальше?
— Врач, изучив все данные, разъяснит пациенту, какой прогноз заболевания он видит в данном случае. Если это пациент, у которого уже диагностировано онко-заболевание — например, рак молочной железы — генетик назначит уточняющую ДНК-диагностику: сначала — на частые мутации в генах BRCA1/2, а при отсутствии изменений и соответствия критериям отягощенности – онко-панель.
— Если диагноз уже известен — чем поможет ДНК-тест, другие генетические исследования?
— Не только некоторые пациенты, но и врачи иногда говорят: «Ну и что в том, что вы что-то узнаете с помощью исследования? Вы же не измените генетику?» Да, генетику изменить мы не сможем.
Но мы можем помочь доктору провести оптимизацию тактики лечения: прежде всего — определить объем оперативного лечения, выявить чувствительность или ее отсутствие к определенной химиотерапии, провести одномоментную профилактическую мастэктомию другой молочной железы.
Есть носители герминальных — то есть, врожденных — мутаций некоторых генов P53, АТМ, которым противопоказана лучевая терапия… Мы можем увидеть здорового носителя наследственной мутации, когда болезни нет. Да, генную терапию для этих случаев пока еще не придумали. Такому человеку будет дан протокол динамического наблюдения: с какой частотой и какие исследования проходить.
Чтобы не было ситуаций, что человек с онко-настороженностью каждый месяц сдает все онко-маркеры — это никому не нужно, это не поможет ранней диагностике. Также уже существуют к определенным формам заболевания геноспецифическая терапия или профилактическое лечение, и с каждым годом их становится больше. И современный человек должен этим пользоваться.
— А бывают случаи, что знание своей генетики ничего не дает? То есть, что-то узнали, но воспользоваться этими знаниями нет возможности?
— Генетика находится на этапе бурного развития. И требуется тщательное осмысление полученных результатов. И такая тактика исповедуется всеми генетическими лабораториями в мире. Меня больше пугает низкая онко-настороженность врачей в России.
Расскажу о пациентке, которая долгое время безуспешно лечилась от бесплодия. Пять безуспешных попыток ЭКО! То есть безумная стимуляция происходила у этой молодой женщины. И никого из репродуктологов не смутило, что в семейном анамнезе у ее матери в 45 лет был рак молочной железы, у брата ребенок умер от рака крови в младенчестве… Семьи, которые готовятся к протоколу ЭКО, тратят безумные деньги.
Так неужели в эту сумму нельзя заложить расходы на исследование онко-панели, хотя бы на частые мутации в генах BRCA1/2?! Была другая пациентка — в молодом возрасте она лечилась от рака молочной железы, ей провели секторальную резекцию, и она в течение пяти лет принимала лекарства. Она пришла к нам не по вопросу рака молочной железы, а чтобы спросить: когда же ей можно планировать беременность, ведь скоро ей уже отменят лекарства.
Я спросила про семейный анамнез — оказалось, случаев онкозаболеваний не было. Но меня смутил ее молодой возраст для рака молочной железы. Спрашиваю: «А вам перед лечением провели генетическое исследование?» Нет, не провели… Даже в уважаемом столичном учреждении врачей не смутило, что у девушки в 30 лет рак… Обследуем — находим всю ту же частую мутацию.
В тридцати процентах случаев патологические мутации возникает впервые — de novo, но уже дальше наследуются по классическим законам наследования. И что теперь этой пациентке делать? Ведь она планирует беременность… Нужно ли ее еще обследовать? Нужно ли в профилактических целях удалять ту железу, которая уже была оперирована — или нет? К сожалению, на эти вопросы готовых ответов нет. Как и общих протоколов.
По каждому такому случаю должны собираться консилиумы специалистов с опытом, чтобы долгожданная беременность не закончилась новым заболеванием….
Кандидат медицинских наук Виктория Румянцева
— Не получится ли так, что человек, зная, что он генетически предрасположен к каким-то онкозаболеваниям, всю жизнь проведет в страхе? И еще: это же не значит, что он непременно заболеет, если у него есть мутации?
— Позвольте, я напомню, что у каждого из нас есть 23 пары хромосом — то есть всего их 46. В этих хромосомах содержится 40 тысяч генов, которые отвечают и за цвет глаз, и за цвет волос, и за многое, многое другое. Каждый человек — носитель генетических изменений, но не всегда они связаны с болезнью.
Так вот, более 100 генов — это уже доказано — это гены онко-предрасположенности. То есть человек, имеющий изменения в этих генах, может заболеть онкологическим заболеванием. Но это не стопроцентный риск, потому что гены бывают разной пенетрантности.
— Что означает «пенетрантность»?
— Это значит, что есть гены высокого риска, когда с вероятностью в 70-80 процентов в течение жизни онкологическое заболевание случится. Есть гены среднего риска – это 40-50 процентов. Все остальное — это низкий риск.
Большинство случаев рака – это спорадические раки, которые никак не связаны с наследственностью. На наследственные раки сегодня выделается 15-25 процентов случаев. И чаще всего изменение происходит генетическое — но происходит именно в той клетке, где произошло нарушение. Но человек не несет в каждой клеточке своего организма эту мутацию. И у него нет риска, что, например, произойдет повторное онкологическое заболевание.
При наследственных раках мутации носят название герминальные. То есть они существуют с первого мгновения жизни человека, когда соединились яйцеклетка и сперматозоид. В какой-то момент жизни человека количество аномального белка, который производится этим мутантным геном, приводит к онкологическому заболеванию.
— Как человек может заподозрить, что он в группе риска по этим мутациям?
— Каждый будущий доктор на учебе в институте проходит основы генетики. Всех нас учат собирать семейный анамнез. Часто бывает, что пациенты рассказывают, что в семье было несколько случаев заболевания раком — например, раком молочной железы.
Поэтому проблема сбора семейного анамнеза при наследственных раках – она важна. Но, к сожалению, в нашей стране не только пациенты, но и врачи не обращают на это внимания. Если есть реальный семейный анамнез с онкологическими заболеваниями – этот человек автоматически в группе риска, ему нужно особое внимание и дополнительные обследования.
— И на практике так и происходит?
— Увы – далеко не всегда… Низкая онко-настороженность врачей – мировая проблема. Я была на одном международном конгрессе генетиков, где оценивалось, насколько соблюдают критерии отягощенности онкологи разных стран. Россия, к сожалению, не вошла в то исследование.
Так вот, оказалось, что в Голландии, Англии врачи в 80 процентах случаев правильно оценивают критерии наследственной отягощенности. А в такой развитой стране, как Германия — только в 50 процентах… То есть тут сказывается и менталитет, и консерватизм медиков. Не говоря уже о простых людях…
— Наверное, это дорогие исследования? Может, поэтому врачи не спешат их назначать пациентам?
— Врач должен сообщить пациенту, что такие исследования существуют, даже если они платные. Большинство из них доступны каждому — например, в Москве цена исследования на частые мутации стоит от трех до пяти тысяч рублей. Более сложные стоят, соответственно, больше. Например, есть панельное исследование, когда на одном чипе смотрят множество генов.
Есть такая онко-панель, на которой находится 94 гена с разной степенью онко-предрасположенности. Оно не дешевое, но есть федеральные центры — например, Российский научный центр рентгенрадиологии — в которых данные исследования проводятся для пациента бесплатно, в рамках научных программ, клинических протоколов. В любом случае здоровье и жизнь человека однозначно дороже.
— Какие виды онкозаболеваний можно спрогнозировать с помощью генетических тестов?
— Очень многие, в том числе и синдром, который чаще всего встречается именно в семейном варианте – это рак молочной железы и яичников. Пожалуй, об этих заболеваниях мы сегодня знаем больше всего. При наследственной форме обнаруживаем изменения в генах BRCA1/2.
Есть здоровые носительницы мутаций. Почему обязательно нужно их выявлять? Потому что именно эти люди требуют более внимательного наблюдения, чем «обычные», у которых нет мутаций в этих генах. Они могут никогда не заболеть раком молочной железы или яичника.
Но если заболеют — при наследственной форме болезнь будет протекать быстрее и более «злокачественно»: у них будет другая чувствительность к химиотерапии, возможно даже, что им, не дожидаясь заболевания, врач предложит профилактические операции – такие, как мастоэктомия, или овариоэктомия – удаление яичников.
— Это обязательные операции в таком случае?
— Нет. Только пациент вправе решать, нужны ли ему подобные генетические исследования и нужны ли ему профилактические мероприятия. Но он должен иметь обо всем этом полноценную информацию. И донести ее — задача врача.
К сожалению, я не знаю, как обстоят дела в регионах, но даже в Москве, где пациенты обследуются и лечатся в хороших учреждениях, не все знают, что можно провести тестирование на частые мутации в гене BRCA1/2. В основном приходят пациенты, которые сами проявляют активность. Но есть и федеральные центры, в которых каждый врач понимает важность и необходимость генетических исследований при онкозаболеваниях.
— То есть это как раз тот случай, когда спасение утопающих – дело рук самих утопающих?
— Более того: эти пациенты, не только себя спасают, но и членов своей семьи. У нас была женщина, у которой в третий раз обнаружили рак. Сначала был рак молочной железы, потом — рак яичника, потом снова — рак молочной железы. Она не только сама сделала исследование, но и привела своего брата, которому «поставила диагноз»: меланома — что-то ей давно не нравилось у него пятно на коже.
Исследование показало, что женщина не ошиблась: и она, и ее брат были обладателями мутации, которая дает 75-80 процентов заболеваемости раком. Мужчина в ранние сроки был поставлен на учет и получил своевременное лечение от меланомы. И скорее всего, при лечении доктора учитывали тот факт, что он — обладатель этой генной мутации.
Лариса Зелинская,
Фото Вадима Тараканова
